[关键词]关键词：社交恐怖症 认知行为疗法 咨询 目标
一、一般资料
　　刘某，女，21岁，未婚，大三学生，幼师专业。父母都是管理干部。求助者自幼体弱，患有气管炎。父母对其呵护有加，小她一岁的妹妹也要时常对她谦让和照顾。从小顺从，学习成绩一般，朋友较少。对妹妹与同学间的亲密关系有些嫉妒，甚至抱怨妹妹对同学的关心超过了自己。对母亲很依赖。目前见陌生人会紧张，焦虑，甚至逃避。在家里爱发脾气、摔东西，抱怨没人理解自己。躯体无重大疾病。县怕见人，不能上学，休学在家。曾到几家医院神经内科就诊，服药后没有明显效果，前来咨询。
心理测验结果：
1、EPQ:　E40　　N70　　P55　　L35
2、SCL-90:
因子分：阳性项目数：35　　阳性项目均分：3.17
躯体化：1.25　　　　　强迫性：1.10
人际关系敏感：2.91　　抑郁：1.69
焦虑：3.50　　　　　　敌对：1.78
恐怖：3.42　　　　　　偏执：1.00
精神病性：1.10　　　　因子10：1.43
总均分：1.844
3、SAS:标准分51
二、主诉和个人陈述
　　感觉大学同学都太复杂、自私，没有人可以相信。所以在班里尽量少说话，自觉没有一个人值得交往。大一、大二期间，凡事都讲与妈妈；大三以后，自觉老缠着妈妈太孩子气，于是较少与妈妈谈论心事。半年前，在学校的舞蹈课上因跳得不好而遭同学的嘲笑，感觉在学校很难受，害怕见同学，开始逃课。妈妈得知后批评自己，心理挺委屈，认为母亲不理解自己的苦闷。逐渐开始与妈妈争吵，发脾气，摔东西。三个月前开始怕出门，不能上学。心里很着急，希望尽快好起来，以便完成学业。
三、观察和他人反映
1、咨询师观察
　　求助者双手紧紧抱着妈妈的一只胳膊，略带迟疑的走进咨询室。长舌太阳帽遮着脸，衣着整洁。请其入座时，有些紧张。经咨询师再三申明：室内很安全，没有其他人可以进来。求助者才紧靠着母亲坐下。交谈过程思路清晰，时间、空间的定向力准确。
2、求助者母亲陈述
　　刘某小时候身体较弱，患有气管炎，父亲常年在外，母亲一人带着两姐妹。妹妹小她一岁，但妹妹身体好，少闹病，因而承担着家里更多的家务，刘某者得到母亲更多的照顾。朋友较少，喜欢粘在母亲身边。大学前两年，常与母亲谈论学校的事情。大三开始，刘某回家后较往常安静了许多，也不再缠着妈妈唠叨了。母亲以为女儿长大了，没有在意。后来常接到老师电话，说其逃学，就很生气，批评、甚至训斥她。刘某不但不认错，还发脾气、摔东西。近三个月开始怕见人，不能上学。
四、评估与诊断
（一）评估
1、相关资料
（1）害怕见人，休学在家不能上学；
（2）情绪不稳，爱发脾气，摔东西；
（3）紧张害怕，没有安全感；
（4）不能正视咨询师，用太阳帽遮脸；
（5）心理测验结果：个性内向，遇到刺激有强烈的情绪反应；轻度—中度焦虑，中度恐怖症状，轻度人际关系敏感。
2、上述资料的可靠性：可靠。求助者自知力完整，求知欲强，态度诚恳。与其母所提供的资料一致。
3、因受到同学嘲笑，不愿看见同学，逐渐发展到害怕所有人（自己家人除外），内容出现泛化。心理的冲突没有现实意义和道德性质，属于心理冲突变形。造成内心很大痛苦，严重影响到学习和生活。时间已有三个月。躯体无重大疾病，初步评估为严重心理障碍的神经症。
（二）诊断与鉴别诊断
1、诊断
根据许又新教授提出的神经症临床评定方法，评定总分为8分。综合临床表现，诊断为神经症。同时求助者也符合恐怖性神经症的特点。该求助者的主客观世界一致，有良好的自知力，认知、情绪和意志相统一，与精神病相区别。主要特征为：
（1）害怕与处境不相称；
（2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍；
（3）对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。
所以诊断为恐怖性神经症。
2、鉴别诊断
（1）与精神病相鉴别：求助者的主、客观世界是一致的，出现的问题都是有一定的诱因，自己对症状有很好的自知力，并因内心冲突感到痛苦，有主动就医行为。其认知、情绪和意志行为三方面的活动是协调统一的。个性特征相对稳定，没有明显变化。因此属于非精神病性症状。
（2）与焦虑症的鉴别：求助者有焦虑症状，但其焦虑是由对人恐惧引起的，且恐惧是有原因的，并非弥散性焦虑。焦虑症状只是恐怖症的临床表现之一，因此不应诊断为焦虑症。
（3）与抑郁性神经症的鉴别：求助者没有一下典型症状——兴趣减退或丧失、对前途悲观、无助感、感到精神疲惫、生活无意义，病程没有达到二年，SCL_90 的抑郁因子分不超过2分。因此不属于抑郁性神经症。
（三）病因分析
1、生物学原因：无明显的生物性原因。
2、社会性原因：半年前因舞蹈跳得不好受到嘲笑，认为同学都只会看别人笑话，不可信赖。感觉在学校里难受；从小到大朋友很少，尤其上大学后基本没有可以交心的朋友，社会支持系统较匮乏。
（1）心理原因：
1）个性原因：求助者从小受到父母及妹妹的照顾，养成遇事被动、顺从、内向、不善交往的个性倾向。在出现人际冲突时，不知如何处理。当发现妈妈也帮不到自己时，就采取退缩的方式—不见人，来应对挫折。
2）长期的家庭互动模式，使求助者认为被关心和照顾是应该的。即使成为大学生，依然以未成熟的心理期待面对同学。
3）求助者认为没人能理解自己，出现压抑、紧张、担心等情绪反应。
五、咨询目标的制定
（一）具体目标：

识别“我应该是关注中心的错误认知”，达到领悟和修通；
意识到自己已是成年人，以成年人的标准看待自己和他人；
学会主动关心别人，承担责任，建立积极的人际交往行为模式。
（二）近期目标
减少与人接触的紧张焦虑情绪，增加心理自由度，形成与人积极的交往模式，回到学校继续学业。
（三）长远目标
促进心理成熟，拥有和谐的人际关系，建立合理、坚实和灵活的社会支持系统。
(四)最终目标
促进求助者心理健康和发展，深化自我认识，悦纳自我和他人，充分实现个人的潜能。
六、咨询方案的制定
（一）咨询方法与原理
本案例主要应用认知行为疗法。
认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。其中合理情绪疗法是对求助者的问题进行初步分析和诊断，通过与求助者交谈，找出其情绪困扰和行为不是的具体表现（C），以及与这些反映相对应的诱发事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行初步分析，达到领悟，再通过修通技术，最后实现认知和行为的改变。
（二）咨询双方的责任、权力与义务
1、求助者的责任、权利与义务
责任：

向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法；
完成双方商定的作业。
权力：

有权力了解咨询师的受训背景和职业资格；
有权力了解咨询的具体方法、过程和原理；
有权力选择或更换合适的咨询师；
有权力提出转介或终止咨询；
对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：

遵守咨询机构的相关规定；
遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
尊重咨询师，遵守约定时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
2、咨询师的责任、权利和义务
责任：

遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
帮助求助者解决心理问题；
严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权力：

有权力了解与求助者心理问题有关的个人资料；
有权力选择合适的求助者；
本着对求助者负责的态度，有权力提出转介或终止咨询；
义务：

1.向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；

2.遵守咨询机构的有关规定；

3.遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

4.尊重求助者，遵守约定时间，如有特殊情况提前告知求助者。

（三）咨询时间和费用
每周咨询一次，每次50分钟。每次咨询费为50元。
七、咨询过程
　　经与求助者协商，共咨询七次，分三个阶段。
第一阶段:诊断阶段。第1次咨询。咨询师以尊重、真诚、热情、共情和积极关注等咨询态度，与来访者建立起信任的咨询关系。促使其在咨询室内摘下太阳帽。通过摄入性会谈收集相关资料，进行心理评估和诊断，并与求助者协商制定咨询目标和方案。
第二阶段：咨询阶段（第2-6次咨询）。咨询师在尊重、共情的基础上，运用参与性技术和影响性技术，和求助者一起分析、认识当前的具体问题，及深层的核心问题，通过呈现、领悟、修通改变其不适应的认知、情绪和行为，建立适应的认知和行为模式。
第2次咨询。通过参与性技术和面质，求助者意识到自己当前之所以那么讨厌同学，甚至看到他们就很愤怒（C），是因为在班里得不到重视和特殊照顾，并不仅仅是被嘲笑（A），深层原因是自己心中拥有一个坚定的信念——我应该是被关照的中心（B）。当这个信念在学校得不到支持，就会不舒服。当受到同学的嘲笑后，更是对同学丧失了信心。认识到学校发生的问题根源在于自己的观念。是自己长期以来一直是家庭的中心，习以为常了。意识到是自己依赖、要别人为自己负责的心理造成了当前的困境。咨询结束时，留家庭作业：分析与家人或同学之间发生的不愉快事件，找出自我中心的心理模式。
第3次咨询。求助者与母亲同来，主动摘下太阳帽，坐到距离咨询师较近的椅子上。表情也没有上次那么凝重。求助者自述咨询完上次，心里轻松了一些 ，觉得咨询师理解自己、能帮助自己，心里踏实了许多。然后与求助者一起分析了家庭作业。求助者看到自己在生活中常常让别人为自己负责，期待一旦落空，就会抱怨别人。意识到已是22岁的成年人以这种幼稚的方式面对现实，常会发生矛盾。尤其在学校，同学之间更是如此。指出其心理年龄还处于青春期，内心想独立，又没有足够的信心和勇气的矛盾心态，通过心理支持，促其挖掘内在的潜能。结束时，留家庭作业：写下自己的20个优点和20件成功的事例。
第4次咨询。求助者自己来到咨询室，没有戴太阳帽。首先一起分析了家庭作业，帮助其重新体验以前的快乐和自信。是尘封的自信回归到来访者的心中。从她和妹妹的互动中分析现有人际关系的非平等性和单方面满足。所以与妹妹的心是远的。同时讲授人际关系知识，介绍人际关系的书籍，并鼓励她到互联网上搜索相关资料，在家里学习。留家庭作业：发现妹妹及父母的需要，并及时主动地给予帮助，观察他们的反应。
第5次咨询。回顾上次作业，分享求助者的体验。求助者告知，当其主动给予别人帮助时对方开心，自己更快乐，感受到自己的力量。只是对外人还有些害怕。于是教授求助者放松术——深呼吸放松和全身依次放松。在咨询室基本掌握后，回家练习。
第6次咨询。系统脱敏法治疗恐惧和焦虑情绪。根据求助者害怕的人或事物，从小到大依次排列：

1.害怕见父母的朋友；

2.害怕走进学校大门；

3.害怕走进本班的门槛；

4.害怕班里的两位班干部；

5.害怕见到嘲笑自己的同学。

??? 运用想象---焦虑----停止想象----放松，按照从低到高的顺序，使以上的紧张依次降低，直到焦虑等级都降到30分以下。留作业：在现实生活中面对上述情境，运用放松拮抗焦虑。降低焦虑情绪。
第三阶段：巩固阶段。第7次咨询。在上次作业中，求助者走进自己的班级，虽有紧张但可以控制，可以回到学校上课。争得求助者同意，咨询师对整个咨询作了回顾和总结，对求助者的进步给予充分的肯定和鼓励。促其进一步明了自己的优势和不足，约纳自我，发掘自我的力量，在以后的生活学习中坦然地面对和承担。
八、咨询效果评估

求助者对咨询效果的自我评估：自认为咨询后心情轻松了许多，焦虑情绪明显降低，能够意识到自己的一些错误认知，并开始改善与人的互动模式。已能够到学校上学。
求助者家人的评估：咨询结束后，能主动地照顾到妹妹的感受和需求，与妹妹的关系得到了很大的改善。愿意与父母沟通交流，能接受不同的意见和看法。
咨询师的评估：求助者从一开始以太阳帽遮面的方式来到咨询室，到自己独自来咨询室做咨询，是一个很大的进步；从一直抱怨别人，到觉知问题的根源在自己，并能在咨询师的引导下积极做自我探索，修正、完善自己的不合理信念，认真完成每一次作业。在知、情、意上都得到很大改善。
求助者结束时的心理测量结果：
EPQ:E40　　N50　　P45　　L35
SCL-90:
因子分：　　阳性项目数：24　　　阳性项目均分：2.16
躯体化：1.25　　　　　强迫性：1.00
人际关系敏感：1.97　　抑郁：1.33
焦虑：2.30　　　　　　敌对：1.11
恐怖：1.90　　　　　　偏执：1.00
精神病性：1.00　　　　因子10：1.12
总均分：1.32

SAS:标准分40

　　与初次的心理测验结果相比，EPQ中N分由70降为50，P分由60降为45；SCL-90中，人际关系敏感因子和恐怖因子由阳性转为阴性，焦虑因子由3.5降为2.3，其他因子分都有不同程度的降低；SAS标准分由51降为40。恐怖症状、焦虑情绪均减少。
九、总结：
　　咨询师首先要与求助者建立信任、安全的咨询关系，在此基础上收集相关资料，从现实、具体的心理问题出发，与求助者一起探寻问题的核心，即不合理信念和不良行为模式。通过积极陪伴和认知行为疗法，使其抛弃旧观念，改变旧行为，构建新的认知系统和行为模式，改善情绪，适应环境。促进求助者心理的健康发展，完善人格，达到自我和谐。
参考文献：
郭念峰等《国家心理咨询师执业资格培训教程》（民族出版社）2005第一版