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精神病 精神分裂症 抑郁症 焦虑症 强迫症 失眠症 神经症
社交恐怖症一例报告

[关键词]关键词:社交恐怖症 认知行为疗法 咨询 目标
一、一般资料
  刘某,女,21岁,未婚,大三学生,幼师专业。父母都是管理干部。求助者自幼体弱,患有气管炎。父母对其呵护有加,小她一岁的妹妹也要时常对她谦让和照顾。从小顺从,学习成绩一般,朋友较少。对妹妹与同学间的亲密关系有些嫉妒,甚至抱怨妹妹对同学的关心超过了自己。对母亲很依赖。目前见陌生人会紧张,焦虑,甚至逃避。在家里爱发脾气、摔东西,抱怨没人理解自己。躯体无重大疾病。县怕见人,不能上学,休学在家。曾到几家医院神经内科就诊,服药后没有明显效果,前来咨询。
心理测验结果:
1、EPQ: E40  N70  P55  L35
2、SCL-90:
因子分:阳性项目数:35  阳性项目均分:3.17
躯体化:1.25     强迫性:1.10
人际关系敏感:2.91  抑郁:1.69
焦虑:3.50      敌对:1.78
恐怖:3.42      偏执:1.00
精神病性:1.10    因子10:1.43
总均分:1.844
3、SAS:标准分51
二、主诉和个人陈述
  感觉大学同学都太复杂、自私,没有人可以相信。所以在班里尽量少说话,自觉没有一个人值得交往。大一、大二期间,凡事都讲与妈妈;大三以后,自觉老缠着妈妈太孩子气,于是较少与妈妈谈论心事。半年前,在学校的舞蹈课上因跳得不好而遭同学的嘲笑,感觉在学校很难受,害怕见同学,开始逃课。妈妈得知后批评自己,心理挺委屈,认为母亲不理解自己的苦闷。逐渐开始与妈妈争吵,发脾气,摔东西。三个月前开始怕出门,不能上学。心里很着急,希望尽快好起来,以便完成学业。
三、观察和他人反映
1、咨询师观察
  求助者双手紧紧抱着妈妈的一只胳膊,略带迟疑的走进咨询室。长舌太阳帽遮着脸,衣着整洁。请其入座时,有些紧张。经咨询师再三申明:室内很安全,没有其他人可以进来。求助者才紧靠着母亲坐下。交谈过程思路清晰,时间、空间的定向力准确。
2、求助者母亲陈述
  刘某小时候身体较弱,患有气管炎,父亲常年在外,母亲一人带着两姐妹。妹妹小她一岁,但妹妹身体好,少闹病,因而承担着家里更多的家务,刘某者得到母亲更多的照顾。朋友较少,喜欢粘在母亲身边。大学前两年,常与母亲谈论学校的事情。大三开始,刘某回家后较往常安静了许多,也不再缠着妈妈唠叨了。母亲以为女儿长大了,没有在意。后来常接到老师电话,说其逃学,就很生气,批评、甚至训斥她。刘某不但不认错,还发脾气、摔东西。近三个月开始怕见人,不能上学。
四、评估与诊断
(一)评估
1、相关资料
(1)害怕见人,休学在家不能上学;
(2)情绪不稳,爱发脾气,摔东西;
(3)紧张害怕,没有安全感;
(4)不能正视咨询师,用太阳帽遮脸;
(5)心理测验结果:个性内向,遇到刺激有强烈的情绪反应;轻度—中度焦虑,中度恐怖症状,轻度人际关系敏感。
2、上述资料的可靠性:可靠。求助者自知力完整,求知欲强,态度诚恳。与其母所提供的资料一致。
3、因受到同学嘲笑,不愿看见同学,逐渐发展到害怕所有人(自己家人除外),内容出现泛化。心理的冲突没有现实意义和道德性质,属于心理冲突变形。造成内心很大痛苦,严重影响到学习和生活。时间已有三个月。躯体无重大疾病,初步评估为严重心理障碍的神经症。
(二)诊断与鉴别诊断
1、诊断
根据许又新教授提出的神经症临床评定方法,评定总分为8分。综合临床表现,诊断为神经症。同时求助者也符合恐怖性神经症的特点。该求助者的主客观世界一致,有良好的自知力,认知、情绪和意志相统一,与精神病相区别。主要特征为:
(1)害怕与处境不相称;
(2)病人感到很痛苦,往往伴有显著的植物性神经功能障碍;
(3)对所怕处境的回避,直接造成社会功能受损害。
所以诊断为恐怖性神经症。
2、鉴别诊断
(1)与精神病相鉴别:求助者的主、客观世界是一致的,出现的问题都是有一定的诱因,自己对症状有很好的自知力,并因内心冲突感到痛苦,有主动就医行为。其认知、情绪和意志行为三方面的活动是协调统一的。个性特征相对稳定,没有明显变化。因此属于非精神病性症状。
(2)与焦虑症的鉴别:求助者有焦虑症状,但其焦虑是由对人恐惧引起的,且恐惧是有原因的,并非弥散性焦虑。焦虑症状只是恐怖症的临床表现之一,因此不应诊断为焦虑症。
(3)与抑郁性神经症的鉴别:求助者没有一下典型症状——兴趣减退或丧失、对前途悲观、无助感、感到精神疲惫、生活无意义,病程没有达到二年,SCL_90 的抑郁因子分不超过2分。因此不属于抑郁性神经症。
(三)病因分析
1、生物学原因:无明显的生物性原因。
2、社会性原因:半年前因舞蹈跳得不好受到嘲笑,认为同学都只会看别人笑话,不可信赖。感觉在学校里难受;从小到大朋友很少,尤其上大学后基本没有可以交心的朋友,社会支持系统较匮乏。
(1)心理原因:
1)个性原因:求助者从小受到父母及妹妹的照顾,养成遇事被动、顺从、内向、不善交往的个性倾向。在出现人际冲突时,不知如何处理。当发现妈妈也帮不到自己时,就采取退缩的方式—不见人,来应对挫折。
2)长期的家庭互动模式,使求助者认为被关心和照顾是应该的。即使成为大学生,依然以未成熟的心理期待面对同学。
3)求助者认为没人能理解自己,出现压抑、紧张、担心等情绪反应。
五、咨询目标的制定
(一)具体目标:

识别“我应该是关注中心的错误认知”,达到领悟和修通;
意识到自己已是成年人,以成年人的标准看待自己和他人;
学会主动关心别人,承担责任,建立积极的人际交往行为模式。
(二)近期目标
减少与人接触的紧张焦虑情绪,增加心理自由度,形成与人积极的交往模式,回到学校继续学业。
(三)长远目标
促进心理成熟,拥有和谐的人际关系,建立合理、坚实和灵活的社会支持系统。
(四)最终目标
促进求助者心理健康和发展,深化自我认识,悦纳自我和他人,充分实现个人的潜能。
六、咨询方案的制定
(一)咨询方法与原理
本案例主要应用认知行为疗法。
认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。其中合理情绪疗法是对求助者的问题进行初步分析和诊断,通过与求助者交谈,找出其情绪困扰和行为不是的具体表现(C),以及与这些反映相对应的诱发事件(A),并对两者之间的不合理信念(B)进行初步分析,达到领悟,再通过修通技术,最后实现认知和行为的改变。
(二)咨询双方的责任、权力与义务
1、求助者的责任、权利与义务
责任:

向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;
积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法;
完成双方商定的作业。
权力:

有权力了解咨询师的受训背景和职业资格;
有权力了解咨询的具体方法、过程和原理;
有权力选择或更换合适的咨询师;
有权力提出转介或终止咨询;
对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务:

遵守咨询机构的相关规定;
遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;
尊重咨询师,遵守约定时间,如有特殊情况提前告知咨询师。
2、咨询师的责任、权利和义务
责任:

遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;
帮助求助者解决心理问题;
严格遵守保密原则,并说明保密例外。
权力:

有权力了解与求助者心理问题有关的个人资料;
有权力选择合适的求助者;
本着对求助者负责的态度,有权力提出转介或终止咨询;
义务:

1.向求助者介绍自己的受训背景,出示营业执照和职业资格等相关证件;

2.遵守咨询机构的有关规定;

3.遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

4.尊重求助者,遵守约定时间,如有特殊情况提前告知求助者。

(三)咨询时间和费用
每周咨询一次,每次50分钟。每次咨询费为50元。
七、咨询过程
  经与求助者协商,共咨询七次,分三个阶段。
第一阶段:诊断阶段。第1次咨询。咨询师以尊重、真诚、热情、共情和积极关注等咨询态度,与来访者建立起信任的咨询关系。促使其在咨询室内摘下太阳帽。通过摄入性会谈收集相关资料,进行心理评估和诊断,并与求助者协商制定咨询目标和方案。
第二阶段:咨询阶段(第2-6次咨询)。咨询师在尊重、共情的基础上,运用参与性技术和影响性技术,和求助者一起分析、认识当前的具体问题,及深层的核心问题,通过呈现、领悟、修通改变其不适应的认知、情绪和行为,建立适应的认知和行为模式。
第2次咨询。通过参与性技术和面质,求助者意识到自己当前之所以那么讨厌同学,甚至看到他们就很愤怒(C),是因为在班里得不到重视和特殊照顾,并不仅仅是被嘲笑(A),深层原因是自己心中拥有一个坚定的信念——我应该是被关照的中心(B)。当这个信念在学校得不到支持,就会不舒服。当受到同学的嘲笑后,更是对同学丧失了信心。认识到学校发生的问题根源在于自己的观念。是自己长期以来一直是家庭的中心,习以为常了。意识到是自己依赖、要别人为自己负责的心理造成了当前的困境。咨询结束时,留家庭作业:分析与家人或同学之间发生的不愉快事件,找出自我中心的心理模式。
第3次咨询。求助者与母亲同来,主动摘下太阳帽,坐到距离咨询师较近的椅子上。表情也没有上次那么凝重。求助者自述咨询完上次,心里轻松了一些 ,觉得咨询师理解自己、能帮助自己,心里踏实了许多。然后与求助者一起分析了家庭作业。求助者看到自己在生活中常常让别人为自己负责,期待一旦落空,就会抱怨别人。意识到已是22岁的成年人以这种幼稚的方式面对现实,常会发生矛盾。尤其在学校,同学之间更是如此。指出其心理年龄还处于青春期,内心想独立,又没有足够的信心和勇气的矛盾心态,通过心理支持,促其挖掘内在的潜能。结束时,留家庭作业:写下自己的20个优点和20件成功的事例。
第4次咨询。求助者自己来到咨询室,没有戴太阳帽。首先一起分析了家庭作业,帮助其重新体验以前的快乐和自信。是尘封的自信回归到来访者的心中。从她和妹妹的互动中分析现有人际关系的非平等性和单方面满足。所以与妹妹的心是远的。同时讲授人际关系知识,介绍人际关系的书籍,并鼓励她到互联网上搜索相关资料,在家里学习。留家庭作业:发现妹妹及父母的需要,并及时主动地给予帮助,观察他们的反应。
第5次咨询。回顾上次作业,分享求助者的体验。求助者告知,当其主动给予别人帮助时对方开心,自己更快乐,感受到自己的力量。只是对外人还有些害怕。于是教授求助者放松术——深呼吸放松和全身依次放松。在咨询室基本掌握后,回家练习。
第6次咨询。系统脱敏法治疗恐惧和焦虑情绪。根据求助者害怕的人或事物,从小到大依次排列:

1.害怕见父母的朋友;

2.害怕走进学校大门;

3.害怕走进本班的门槛;

4.害怕班里的两位班干部;

5.害怕见到嘲笑自己的同学。

??? 运用想象---焦虑----停止想象----放松,按照从低到高的顺序,使以上的紧张依次降低,直到焦虑等级都降到30分以下。留作业:在现实生活中面对上述情境,运用放松拮抗焦虑。降低焦虑情绪。
第三阶段:巩固阶段。第7次咨询。在上次作业中,求助者走进自己的班级,虽有紧张但可以控制,可以回到学校上课。争得求助者同意,咨询师对整个咨询作了回顾和总结,对求助者的进步给予充分的肯定和鼓励。促其进一步明了自己的优势和不足,约纳自我,发掘自我的力量,在以后的生活学习中坦然地面对和承担。
八、咨询效果评估

求助者对咨询效果的自我评估:自认为咨询后心情轻松了许多,焦虑情绪明显降低,能够意识到自己的一些错误认知,并开始改善与人的互动模式。已能够到学校上学。
求助者家人的评估:咨询结束后,能主动地照顾到妹妹的感受和需求,与妹妹的关系得到了很大的改善。愿意与父母沟通交流,能接受不同的意见和看法。
咨询师的评估:求助者从一开始以太阳帽遮面的方式来到咨询室,到自己独自来咨询室做咨询,是一个很大的进步;从一直抱怨别人,到觉知问题的根源在自己,并能在咨询师的引导下积极做自我探索,修正、完善自己的不合理信念,认真完成每一次作业。在知、情、意上都得到很大改善。
求助者结束时的心理测量结果:
EPQ:E40  N50  P45  L35
SCL-90:
因子分:  阳性项目数:24   阳性项目均分:2.16
躯体化:1.25     强迫性:1.00
人际关系敏感:1.97  抑郁:1.33
焦虑:2.30      敌对:1.11
恐怖:1.90      偏执:1.00
精神病性:1.00    因子10:1.12
总均分:1.32

SAS:标准分40

  与初次的心理测验结果相比,EPQ中N分由70降为50,P分由60降为45;SCL-90中,人际关系敏感因子和恐怖因子由阳性转为阴性,焦虑因子由3.5降为2.3,其他因子分都有不同程度的降低;SAS标准分由51降为40。恐怖症状、焦虑情绪均减少。
九、总结:
  咨询师首先要与求助者建立信任、安全的咨询关系,在此基础上收集相关资料,从现实、具体的心理问题出发,与求助者一起探寻问题的核心,即不合理信念和不良行为模式。通过积极陪伴和认知行为疗法,使其抛弃旧观念,改变旧行为,构建新的认知系统和行为模式,改善情绪,适应环境。促进求助者心理的健康发展,完善人格,达到自我和谐。
参考文献:
郭念峰等《国家心理咨询师执业资格培训教程》(民族出版社)2005第一版

 

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